Iter amministrativo articoli 186 e 187 CdS nella regione Umbria

In questa sezione di Patente Alcolica presenteremo l’iter amministrativo previsto nella regione Umbria per riottenere la patente a seguito di ritiro per guida in stato di ebbrezza (art. 186 CdS) e/o sotto l’influenza di sostanze stupefacenti (art. 187 CdS).

Come già specificato in precedenza, abbiamo estrapolato questi risultati dal documento prodotto dal progetto Monitoraggio Alcol del Ministero della Salute.

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Alcol e regione Umbria

La regione Umbria con DGR 1268 del 12/11/2018 ha approvato il “Protocollo operativo per la valutazione dell’idoneità alla guida a seguito di sospensione della patente per violazione dell’art. 186 (Guida sotto l’influenza dell’alcool) o 186 bis (Guida sotto l’influenza dell’alcool per conducenti di età inferiore a ventuno anni, per i neo-patentati e per chi esercita professionalmente l’attività di trasporto di persone o di cose) del Codice della Strada (CdS), modificando il protocollo adottato in precedenza (2007). Il protocollo operativo persegue i seguenti obiettivi specifici:

• Definire procedure uniformi nel territorio regionale, rigorose sotto il profilo medico legale e aggiornate secondo le più recenti innovazioni in ambito normativo, tecnico-scientifico e diagnostico-laboratoristico.
• Potenziare le attività di informazione riguardanti gli effetti del consumo di alcol sulle capacità di guida e, più in generale, incrementare le attività volte a modificare gli stili di vita e i comportamenti rischiosi per la salute e la sicurezza stradale.
• Intercettare precocemente le persone con problemi alcol-correlati e promuovere I ‘accesso ai trattamenti terapeutici appropriati.

La Prefettura invia all’interessato la notifica del provvedimento di sospensione della patente e da comunicazione dell’obbligo di presentarsi, entro un tempo prestabilito, alla Commissione Medica Locale (CML) competente per territorio, alla quale spetta il compito di valutare l’idoneità alla guida.

Al primo contatto dell’utente, la segreteria della Commissione Medica Locale consegna un prospetto informativo, redatto secondo il modello allegato, che richiede l’effettuazione della valutazione alcologica e fornisce indicazioni puntuali sul percorso da seguire. La Commissione Medica Locale, integrata dal medico con competenze specifiche in campo alcologico, sottopone quindi l’interessato, a conclusione del percorso valutativo, a visita collegiale e, presa visione della relazione rilasciata dal servizio di Alcologia, formula il giudizio di idoneità o di non idoneità alla guida.

Il servizio di Alcologia nell’ambito del presente protocollo espleta, nei confronti delle persone inviate dalla Commissione Medica Locale, le seguenti funzioni:

• Effettua la valutazione alcologica, effettua un intervento informativo/motivazionale sui rischi indotti dal consumo di alcol e, più in generale, attua iniziative di sensibilizzazione volte a modificare gli stili di vita e i comportamenti rischiosi per la salute e la Sicurezza Stradale.
• Promuove, laddove sia diagnosticato un disturbo da uso di alcol, l’accesso a trattamenti terapeutici appropriati.

Riferimenti per la classificazione diagnostica in campo alcologico

Il “Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali” costituisce il riferimento riconosciuto dalla comunità scientifica internazionale per la diagnosi delle diverse forme di addiction. Nella sua ultima versione, il DSM 5, introduce la categoria del “disturbo da uso di sostanze o da addiction senza sostanze (gioco d’azzardo)“, nell’ambito della quale si colloca il “disturbo da uso di alcol“, declinato secondo livelli crescenti di gravità, definiti attraverso criteri diagnostici prestabiliti.

Questa impostazione nosografica risulta particolarmente utile ai fini di questo protocollo, sia perché introduce criteri diagnostici univoci, sia perché prevede una distinzione per livello di gravità che contribuisce ad orientare la graduazione del livello di rischio.

Il percorso di valutazione alcologica

La valutazione alcologica, richiesta dalla Commissione Medica Locale per tutti gli utenti che vi accedono per violazione dell‘art. 186 o 186 bis del Codice della Strada, è mirata ad una diagnosi personalizzata e prende in considerazione sia il versante medico che quello psicologico e comportamentale riferiti al consumo di alcol. Viene effettuata dal medico del servizio di Alcologia, che può essere affiancato da altre figure professionali (infermiere, psicologo, educatore, …) secondo un approccio multidisciplinare.

La valutazione alcologica comprende:

• Raccolta dell’anamnesi.
• Esame obiettivo.
• Valutazione degli accertamenti tossicologici (EtG).
• Prescrizione e valutazione di eventuali ulteriori esami di laboratorio (MCV, AST, ALT, gammaGT, CDT), laddove necessari per precisare il quadro diagnostico.
• Valutazione della sfera psicologica e comportamentale con esclusivo riferimento al consumo di alcol a rischio, con somministrazione di test standardizzati per la verifica del comportamento di consumo (a scelta tra AUDIT, AUDIT-C, CAGE).
• Certificazione medica per la Commissione Medica Locale.
• Inserimento dei dati nel sistema di rilevazione informatizzato in dotazione ai servizi di Alcologia.

Alla prima valutazione alcologica si associa in tutti i casi l’esecuzione di un intervento informativo/motivazionale sui rischi alcol-correlati, finalizzato a promuovere la modificazione dei comportamenti a rischio. Qualora sia riscontrato un “disturbo da uso di alcol”, viene prospettata e incoraggiata la possibilità di presa in carico da parte del servizio.

Al termine del percorso di valutazione diagnostica, il servizio trasmette la relazione medica alla Commissione Medica Locale. La relazione viene redatta utilizzando esclusivamente il modello allegato e debitamente sottoscritta dal medico del servizio di Alcologia, che può avvalersi del contributo di ulteriori professionisti sanitari, se ritenuto necessario.

Il percorso per la valutazione alcologica si completa entro un termine minimo di 30 giorni ed un termine massimo di 60 giorni dall’invio da parte della Commissione Medica Locale effettuato dalla segreteria al momento della prenotazione della visita collegiale.

Gli esami di laboratorio

In base alle più recenti acquisizioni ripe-fiale dalla letteratura scientifica di settore, si individua la determinazione dell’Etilglucuronide (EtG) su matrice cheratinica (capello) quale esame tossicologico altamente sensibile e altamente specifico per la valutazione dell’assunzione di alcol. L’esame viene prescritto dalla segreteria della Commissione Medica Locale al primo contatto dell’utente o in occasione delle rivalutazioni successive e viene effettuato presso uno dei laboratori sopra indicati.

Ogni informazione riguardante il percorso da seguire viene fornita all’interessato dalla segreteria della Commissione Medica Locale, attraverso materiali informativi redatti secondo il modello allegato.

Alla prima valutazione alcologica, il referto viene trasmesso dal laboratorio al servizio di Alcologia e, in occasione del primo colloquio, viene verificato dal medico; questi, sulla base dei risultati dell’analisi e/o di elementi emersi dalla visita medica e dal colloquio clinico, può prescrivere ulteriori esami ematochimici utili a perfezionare il quadro diagnostico.

Per le rivalutazioni successive, il referto viene trasmesso dal laboratorio al servizio di Alcologia, qualora sia stata richiesta dalla Commissione Medica Locale una rivalutazione del quadro diagnostico, oppure direttamente alla Commissione Medica Locale, che lo verificherà in occasione della visita collegiale di rivalutazione.

Gli interventi informativo – motivazionali

Alla prima valutazione alcologica si accompagna l’esecuzione, da parte degli operatori del servizio di Alcologia, di un intervento informativo-motivazionale, finalizzato ad una maggiore consapevolezza e responsabilizzazione in merito alla pericolosità degli effetti dell’alcol sulla guida e alla modificazione dei comportamenti rischiosi per la salute e la sicurezza stradale. Si avvale delle tecniche proprie dell’approccio motivazionale e può essere attuato attraverso colloqui individuali o incontri di gruppo.

La presa in carico terapeutica

Nel caso emerga dalla valutazione alcologica un disturbo da uso di alcol per il quale sia indicato un trattamento terapeutico o un programma dl monitoraggio, il servizio propone la presa in carico terapeutica, avviando quindi l’interessato ai percorsi previsti per l’accesso ad un programma appropriato, e ne dà comunicazione alla Commissione Medica Locale.

Nel caso di utenti già in carico al servizio di Alcologia, sarà fornita alla Commissione Medica Locale una certificazione che specifichi la durata della presa in carico, i trattamenti farmacologici in corso, l’aderenza al percorso di cura, l’esito degli esami tossicologici (EtG), le eventuali problematiche e patologie concomitanti.

La certificazione alcologica

Il percorso di valutazione alcologica si conclude con una relazione clinica redatta dal medico del servizio di Alcologia, eventualmente affiancato da altri operatori che abbiano preso parte al percorso valutativo, utilizzando esclusivamente il modello allegato.

La relazione, di valore medico legale, è sottoscritta dal medico e riporta:

• i dati anamnestici, i rilievi all’esame obiettivo, il risultato del test tossicologico (EtG) e degli eventuali esami di laboratorio;
• diagnosi definita secondo i criteri del DSM 5;
• note salienti emerse dai colloqui clinici e dai test sul consumo rischioso di alcol sopra indicati;
• conferma dell’effettuazione dell’intervento informativo-motivazionale;
• indicazioni specifiche riguardanti l’eventuale presa in carico controlli, i programmi svolti e i controlli previsti per il monitoraggio.

La valutazione di idoneità alla guida

L’attribuzione del giudizio di idoneità psicofisica alla guida formulata dalla Commissione Medica Locale si basa su una serie di indicatori, che prendono in considerazione, oltre alle circostanze specifiche rilevate al momento della violazione e agli elementi emersi dalla valutazione clinica, anche altri elementi sostenuti dai dati epidemiologici, secondo i quali la maggiore frequenza di incidenti stradali si verifica nella popolazione giovanile e nei neopatentati.

Si riporta di seguito l’elenco degli indicatori presi in esame per l’individuazione della condizione di rischio per la sicurezza nella guida:

1. Rifiuto/accettazione dell’alcoltest e dosaggio dell’alcolemia al momento dell’infrazione.
2. Età < o > di 25 anni.
3. Patente di guida acquisita da + o – di 3 anni.
4. Categoria della patente di guida.
5. Eventuali recidive dell’infrazione.
6. Criteri diagnostici del DSM 5 per “disturbo da uso di alcol”.
7. Determinazione dell’EtG.
8. Eventuale positività ai test di laboratorio indicativi di consumo dannoso di alcol, qualora siano stati effettuati (GammaGT, AST, ALT, MCV, CDT).
9. Terapia con psicofarmaci in corso, da interpretare tenendo conto della tipologia di farmaci e della diagnosi.
10. Eventuale disturbo da uso di sostanze stupefacenti concomitante ed eventuale stabilizzazione con trattamento terapeutico.
11. Eventuali condizioni di rischio riferibili al consumo di alcol emerse dalla valutazione della sfera psicologica e comportamentale e dai test sul consumo rischioso di alcol indicati nel capitolo riguardante la valutazione alcologica.

Gli indicatori da 1) a 5) vengono valutati dalla Commissione Medica Locale, mentre gli indicatori da 6) a 11) sono considerati nell’ambito della valutazione alcologica effettuata dal servizio specialistico.

In base alla valutazione del complesso degli indicatori sopra riportati, sono individuate quattro possibili classi di rischio:

1. Molto lieve
2. Lieve
3. Medio
4. Elevato

La Commissione Medica Locale attribuisce al singolo candidato una delle classi di rischio sulla base degli indici rilevati nella situazione specifica e tenendo conto dei parametri riportati ai paragrafi seguenti.

Rischio molto lieve

• Patente di gruppo 1 (A, B, BE e sottocategorie)
• Alcolemia < 0,8 g/I al momento dell’infrazione
• Non rilevato disturbo da uso di alcol secondo i criteri del DSM 5
• EtG < 30 pg/mg

Non rilevato alcuno degli indici richiamati per le classi di rischio successive.

Rischio lieve

• Patente di gruppo 1 (A, B, B+E e sottocategorie)
• Non rilevato disturbo da uso di alcol secondo i criteri del DSM 5
• EtG < 30 pg/mg
• È stato rilevato uno dei seguenti indici:
  • Alcolemia > 0,8 ed <1,5 g/I al momento dell’infrazione
  • Età <25 anni
  • Incidente stradale
  • Terapia con psicofarmaci in corso valutata come rischio lieve tenendo conto della tipologia di farmaci e della diagnosi

Non rilevato alcuno degli indici richiamati per le classi di rischio successive.

Rischio medio

È stato rilevato più di uno degli indici di rischio richiamati per la categoria precedente e/o uno dei seguenti:

• Rifiuto dell’alcol-test alla rilevazione dell’infrazione
• Alcolemia > 1 ,5 g/l al momento dell’infrazione
• Patente conseguita da meno di 3 anni
• Patente di gruppo 2 (C, C+E, D, D+E)
• Prima recidiva
• EtG >30 pg/mg
• Diagnosi di disturbo da uso di alcol di grado lieve, secondo i criteri del DSM 5
• Terapia con psicofarmaci in corso, valutata come rischio medio tenendo conto della tipologia di farmaci e della diagnosi
• Concomitante disturbo da uso di sostanze stupefacenti in trattamento terapeutico stabilizzato
• Patologie alcol-correlate o patologie organiche comunque compromettenti la capacità di guida, in fase di compenso clinico
• Condizioni di rischio riferibili al consumo di alcol emerse dalla valutazione della sfera psicologica e comportamentale e dai test sul consumo rischioso di alcol indicati nel capitolo riguardante la valutazione alcologica

Non rilevato alcuno degli indici richiamati per la classe di rischio successiva.

Rischio elevato

È stato rilevato più di uno degli indici di rischio richiamati per le precedenti categorie e o almeno uno dei seguenti:

• Diagnosi di disturbo da uso di alcol di grado medio o grave, secondo i criteri del DSM 5
• Concomitante disturbo da uso di sostanze stupefacenti, in fase attiva
• Patologie alcol-correlate o patologie organiche comunque compromettenti la capacità di guida, in fase di scompenso clinico
• Terapia con psicofarmaci in corso, valutata come rischio elevato tenendo conto della tipologia di farmaci e della diagnosi
• Condizioni di rischio elevato riferibili al consumo di alcol emerse dalla valutazione della sfera psicologica e comportamentale e dal test sul consumo rischioso di alcol indicati nel capitolo riguardante la valutazione alcologica
• Recidive ripetute

I provvedimenti della Commissione Medica Locale (CML)

In occasione della visita collegiale, la Commissione Medica Locale attribuisce all’interessato la classe di rischio per la sicurezza nella guida in base ai criteri sopra indicati, quindi stabilisce l’idoneità/inidoneità alla guida secondo i parametri di seguito riportati.

In casi peculiari e di particolare criticità, la Commissione Medica Locale può variare la successione temporale di validità della patente, riportando le motivazioni nella documentazione sanitaria (le successioni sono da considerarsi sequenziali in base all’ordine numerico):

• Provvedimenti della CML per la classe di rischio 1 (molto lieve):
  1. Validità per 1 anno
  2. Rivalutazione
  3. Validità piena
• Provvedimenti della CML per la classe di rischio 2 (lieve):
  1. Validità per 1 anno
  2. Rivalutazione
  3. Validità per 2 anni
  4. Rivalutazione
  5. Validità piena
• Provvedimenti della CML per la classe di rischio 3 (medio):
  1. Validità per 6 mesi
  2. Rivalutazione
  3. Validità per 1 anno
  4. Rivalutazione
  5. Validità per 2 anni
  6. Rivalutazione
  7. Validità piena
• Provvedimenti della CML per la classe di rischio 4 (elevato):
  1. Se ritenuto opportuno dalla CML in base alla gravità degli indici specifici rilevati nel singolo caso, non validità da 2 a 6 mesi
  2. Rivalutazione
  3. Validità per 6 mesi
  4. Rivalutazione
  5. Validità per 1 anno
  6. Rivalutazione
  7. Validità per 2 anni
  8. Rivalutazione
  9. Ulteriore validità temporanea o validità piena a seconda del grado di rischio riscontrato
• Provvedimenti della CML nel caso di recidive: Nel caso siano state rilevate una o più recidive nel periodo di osservazione disposto dalla Commissione Medica Locale o anche al di fuori di esso, viene stabilito un periodo di inidoneità temporanea alla guida per un periodo variabile da 3 a 6 mesi, a discrezione della Commissione Medica Locale in relazione ai singoli casi.

Le rivalutazioni successive

Allo scadere del periodo di idoneità temporanea alla guida, l’interessato si sottopone ad una nuova determinazione dell’EtG su matrice cheratinica e su eventuale indicazione della Commissione Medica Locale nel caso sia stato rilevato un grado di rischio medio o elevato, a rivalutazione presso il servizio di Alcologia.

Questa comprende:

• Esame obiettivo
• Valutazione degli accertamenti tossicologici (EtG)
• Prescrizione e valutazione di eventuali ulteriori esami di laboratorio o di eventuale consulenza specialistica
• Certificazione per la Commissione Medica Locale
• Inserimento dei dati nel sistema di rilevazione informatizzato in dotazione ai servizi di Alcologia

La Commissione Medica Locale effettua quindi la visita collegiale e considerato il referto del test tossicologico o la certificazione del servizio di alcologia attribuisce l’idoneità o inidoneità alla guida secondo le successioni temporali sopra riportate.

Costi delle prestazioni

Le prestazioni sanitarie effettuate nell’ambito del percorso di verifica dell’idoneità alla guida a seguito di sospensione della patente per violazione dell’art. 186 o dell’art. 186 bis del Codice della Strada costituiscono compito istituzionale delle strutture sanitarie ma non sono ricomprese nei Livelli Essenziali di Assistenza e pertanto devono essere erogate senza che vi sia alcun onere a carico delle Aziende USL.

I costi quindi sono intesi a carico del diretto interessato.

Aspetti organizzativi ed amministrativi

Le Aziende USL adottano soluzioni organizzative idonee a favorire l’accesso di questa tipologia di utenti ai servizi/unità di Alcologia, dedicando a questa attività preferibilmente accessi differenziati.

Per far fronte al carico di lavoro, tenendo conto che si tratta di prestazioni escluse dai Livelli Essenziali di Assistenza, possono essere utilizzate forme di attività intramuraria di tipo libero professionale d’equipe, secondo quanto previsto dai contratti di lavoro, dalle disposizioni regionali e dagli accordi aziendali.

Attività di monitoraggio

Monitoraggio dell’applicazione del protocollo al fine di supportare e monitorare l’applicazione del presente protocollo: si costituisce, presso la Direzione regionale Salute, Welfare, Organizzazione e Risorse umane, un gruppo di lavoro regionale, composto dai presidenti delle Commissioni Mediche Locali, dai responsabili dei servizi di Alcologia e dai funzionari regionali competenti in materia. Le Aziende USL trasmetteranno alla Direzione regionale Salute, Welfare, Organizzazione e Risorse umane una relazione annuale inerente le modalità di applicazione del provvedimento e i dati relativi.

Si istituisce il sistema regionale informatizzato di rilevazione dei dati delle Commissioni Mediche Locali: i servizi di Alcologia inseriranno i dati riguardanti gli accessi degli utenti e le prestazioni erogate per il presente protocollo nel sistema informativo regionale in uso presso i servizi. Il monitoraggio dei dati epidemiologici è affidato all’Osservatorio Epidemiologico Regionale (OER) sulle dipendenze che dovrà selezionare gli indicatori più opportuni e le relative fonti di dati per verificare l‘andamento nel tempo degli incidenti stradali, il loro rapporto con il consumo di alcolici, le violazioni al Codice della strada, le attività di prevenzione e di contrasto e il loro esito.

Il documento include alcuni moduli da utilizzare:

• Prospetto informativo per i casi di revisione della patente per guida in stato di ebbrezza alcolica (art. 186 o art. 186 bis del Codice della Strada) consegnato dalla segreteria della CML contestualmente alla prenotazione della visita collegiale.
• Modello per la certificazione alcologica (relazione per la CML).
• Procedure per la determinazione di marker di uso alcolico (etilglucuronide – EtG) per l’accertamento della idoneità alla guida.
• Tariffe a carico dell’interessato per le prestazioni e gli esami da sostenere nei casi di revisione della patente per guida in stato di ebbrezza alcolica.